स्वास्थ्य बिमाको सुरुवात
नेपालमा विभिन्न समयमा स्वास्थ्य बिमाका लागि प्रयास हुँदै आएका छन् । सरकारी निकायबाट वि.सं. ०५९/६० मा सामुदायिक स्वास्थ्य बिमाको नामबाट देशका दुई जिल्लाबाट सुरु गरी ६ जिल्लाका केही स्वास्थ्य संस्थाबाट सामुदायिक स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम सञ्चालन गरिएको थियो । जसअन्तर्गत सरकारले केही रकम स्थानीय स्वास्थ्य संस्था व्यवस्थापन समितिलाई अनुदानका रूपमा उपलब्ध गराउने गथ्र्यो र स्वास्थ्य संस्थाले नागरिकलाई बिमित गराई विभिन्न शीर्षकको सीमाभित्र रही प्रतिव्यक्ति ६,००० देखि २०,००० रुपैयाँबराबरको स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउने गर्थे । परीक्षण परियोजनाका रूपमा रहेको उक्त कार्यक्रम सकिसकेको छ ।

तत्पश्चात् आ.व. ०६८/६९ मा राष्ट्रिय स्वास्थ्य बिमा लागू गर्ने नीति लिई नेपालका ५ जिल्लामा स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमको सुरुवात गर्न नेपाल सरकारले बजेट तथा कार्यक्रममा समेत सामेल गरेको थियो । अर्को वर्ष १५ जिल्लामा स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम सुरु गर्ने भनी बजेट तथा कार्यक्रममा परेको थियो । उक्त आ.व.मा सम्पूर्ण जिल्लामा सुरु नभए पनि प्राविधिक पक्षका थुप्रै कार्यहरू सम्पन्न भएका थिए र आ.व. ०७१/७२ मा राष्ट्रिय स्वास्थ्य बिमा नीति र राष्ट्रिय स्वास्थ्य सुरक्षा विकास समिति गठन आदेश जारी भएको थियो । आ.व. ०७२/७३ बाट बिमा दर्ता तथा सेवा प्रारम्भ भई हाल ३८ जिल्लामा स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम विस्तार गरिएको छ ।

नेपालमा स्पष्ट रूपमा कुनै एक स्वास्थ्य प्रणाली मात्र नभई मिश्रित स्वास्थ्य सेवा प्रणाली अवलम्बन गरिएको छ । नेपाल सरकारको स्वास्थ्य क्षेत्रमा लगानी उल्लेखनीय छ । निःशुल्क स्वास्थ्य कार्यक्रम पनि सञ्चालनमा छ । विपन्न नागरिकका लागि तोकिएका ८ कडा रोगको उपचारमा सरकारले सहुलियत प्रदान गर्दै आएको छ । निजी क्षेत्रबाट पनि नागरिकले सेवा लिइरहेका छन् भने हालै स्वास्थ्य बिमा ऐनसमेत पारित भई स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम चलिरहेको छ ।

स्वास्थ्य बिमालाई आजभोलि स्वास्थ्य क्षेत्रका समस्या समाधानको रामवाणका रूपमा चित्रण गर्ने गरिएको छ । राजनीतिक नेतृत्व, प्रशासनिक नेतृत्वका साथै स्वास्थ्य क्षेत्रका नीतिनिर्माताहरूले समेत स्वास्थ्य बिमाले स्वास्थ्य क्षेत्रका समस्या हल हुने भनी वकालत गरेको पाइन्छ । यसरी सबै क्षेत्रबाट स्वास्थ्य बिमालाई समाधानका रूपमा लिइनु जनस्वास्थ्य क्षेत्रका लागि एक ठूलो चुनौती हुने अवश्यम्भावी छ । अतः यी विषयमा समेत समयमै विचार पुर्याउनु अत्यावश्यक छ ।
गतवर्ष सम्पन्न आमचुनावको मुखैमा विभिन्न समयका स्वास्थ्यमन्त्रीले स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमबारे आ–आफ्नो योगदानको चर्चा एवम् दाबी प्रस्तुत गर्दै आएका थिए । स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममा क–कस्को के योगदान छ र यो कार्यक्रम हाल कत्तिको प्रभावकारी रूपमा सञ्चालन भइरहेको छ, त्यस विषयमा छुट्टै छलफल हुन सक्ला । यो लेखमा भने नेपालमा स्वास्थ्य बिमाको सुरुवात र जनस्वास्थ्य क्षेत्रमा पर्न सक्ने प्रभाव र चुनौतीबारे चर्चा गर्ने प्रयास गरिएको छ ।

हालको अवस्था
हाम्रो देशको स्वास्थ्य क्षेत्रको जटिल अवस्थालाई हेरौँ : पहिलो, कुल गार्हस्थ उत्पादनको अनुपातमा जनस्वास्थ्य क्षेत्रमा गरिने खर्चका हिसाबले विश्वमा सबैभन्दा कम खर्च गर्ने मुलुकको सूचीमा नेपाल पर्दछ । केही वर्षअघिसम्म कुल गार्हस्थ उत्पादनको १ प्रतिशतभन्दा कम मात्र स्वास्थ्य क्षेत्रमा खर्च हुने गरेकोमा हाल आएर करिब २.३ प्रतिशत खर्च गर्ने गरिएको विश्व स्वास्थ्य संगठनको अनुमान छ । स्वास्थ्य क्षेत्रमा हुने कुल खर्चमा जनस्वास्थ्य क्षेत्रमा गरिने खर्चको अवस्था अझ नाजुक छ । हाम्रो देशमा निजी क्षेत्रमा हुने स्वास्थ्य सेवाको खर्चले स्वास्थ्य क्षेत्रको कुल खर्चको ६० प्रतिशत हिस्सा ओगटेको छ ।

अहिलेको आवश्यकता भनेको प्रवद्र्धनात्मक, प्रतिरोधात्मक तथा जनस्वास्थ्य प्रणालीलाई सुदृढ गर्नु र खर्च गरिने धनराशिको उच्चतम प्रतिफल प्राप्त गर्नु, रोगको प्रकोपलाई कम गर्दै समुदायको स्वास्थ्य अवस्थामा सुधार ल्याउनु हो ।

दोस्रो, निजी क्षेत्रमा गरिने खर्चको ठूलो हिस्सा नागरिकको खल्तीबाट हुने गर्दछ । किनभने, स्वास्थ्य बिमाको कभरेज नागरिकको ठूलो हिस्सासम्म पुगेको छैन र त्यसकिसिमको जोखिम एकत्रीकरण गर्ने संयन्त्र पनि छैन । जसका कारण विपन्न परिवारलाई बिरामी हुनु आर्थिक हिसाबले झन् दर्दनाक हुन्छ । केही अध्ययनले देखाएअनुसार एकैपटकको अस्पताल भर्ना र उपचारले मात्र पनि परिवारको करिब वर्षभरिको आम्दानी खर्च हुने अवस्था छ । त्यसैले गरिबीको रेखामुनि रहेका अस्पताल भर्ना हुने अधिकांश बिरामीका परिवारले चर्को ब्याजदरमा ऋणको भार खेप्नुपरेको छ ।

कसरी हुन सक्छ स्वास्थ्य बिमा जनस्वास्थ्यको चुनौती
स्वास्थ्य बिमालाई स्वास्थ्य क्षेत्रमा उपचार अभावलगायत समस्याको समाधानका रूपमा लिइनु वा व्याख्या गर्नु समग्र जनस्वास्थ्य र सार्वजनिक स्वास्थ्य क्षेत्रका लागि घातक हुन सक्छ । राष्ट्रियस्तरमा सञ्चालित स्वास्थ्य बिमा जनताको स्वास्थ्योपचारमा हुने खर्चको जोहोका लागि अपनाइएको एक वैकल्पिक विधि मात्र हो । स्वास्थ्य बिमाले आधारभूत रूपमा स्वास्थ्य जोखिम र स्रोत दुवैलाई एकत्रित गर्ने र तिनीहरूको आवश्यकताअनुसार वितरण गर्ने हो । बिमाको आफ्नै किसिमका फाइदा तथा सीमा हुन्छन् । यस लेखमा भने स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमका सम्भावित सीमाबारे चर्चा गरिएको छ ।

प्रिमियममा सहुलियत र सार्वजनिक स्वास्थ्य क्षेत्रको लगानी कटौती
हालकै बिमा कार्यक्रमको प्रिमियमदरलाई नै हेर्ने हो भने जोखिममा रहेका, गरिब, विपन्न परिवार र महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविकाको नेपाल सरकारले प्रदान गर्ने सहुलियतका आधारमा (करिब २५ प्रतिशत जनसंख्यालाई पूर्ण सहुलियत दिएको अवस्थामा) ३ अर्ब ३० करोड रुपैयाँ राष्ट्रिय कोषबाट प्रत्यक्ष रूपमा प्रिमियमका लागि तिर्नुपर्ने हुन्छ । जुन हाल सार्वजनिक स्वास्थ्यका क्षेत्रमा गरिने खर्चको करिब ११ प्रतिशत हुन आउँछ । यसले सार्वजनिक स्वास्थ्यको क्षेत्रमा रहेको लगानी कटौती हुने सम्भावना रहन्छ ।

उपचारात्मक सेवामा जोड
स्वास्थ्य क्षेत्रको स्रोत परिचालनमा आएको यस्तो परिवर्तनले स्वास्थ्य प्रवद्र्धन, प्रतिरोधात्मक क्रियाकलाप र जनस्वास्थ्यका लागि गरिने खर्चमा व्यापक कटौती ल्याउँछ । उदाहरणकै लागि उल्लिखित प्रिमियम सहुलियतबापतको रकम स्वास्थ्य बिमामा खर्च गर्नुपर्दा निश्चय पनि यसले हाल भइरहेको प्रतिरोधात्मक वा प्रवद्र्धनात्मक स्वास्थ्य सेवामा संकुचन ल्याउँछ । उपचार सेवाका लागि देशैभर भरपर्दा सरकारी अस्पताल निर्माण भइनसकेको अवस्थामा सार्वजनिक खर्चमा आउने यस्तो बदलाव (सिफ्ट)ले स्वास्थ्य क्षेत्रमा हुने लगानीलाई मुख्यगरी उपचारात्मक सेवामा केन्द्रित गर्नेछ । अहिलेको आवश्यकता भनेको प्रवद्र्धनात्मक, प्रतिरोधात्मक तथा जनस्वास्थ्य प्रणालीलाई सुदृढ गर्नु र खर्च गरिने धनराशिको उच्चतम प्रतिफल प्राप्त गर्नु, रोगको प्रकोपलाई कम गर्दै समुदायको स्वास्थ्य अवस्थामा सुधार ल्याउनु हो ।

महँगो उपचार पद्धति र निजी अस्पतालको विस्तार
प्रविधिको आधुनिकीकरणसँगै औषधोपचार खर्च दिनानुदिन बढ्दै गएको छ । जसरी प्रविधिको विकासले अस्पतालको खर्च अकासिँदै गएको छ, त्यसरी नै महँगा उपकरण, प्रविधि तथा सेवामा निजी लगानीसमेत बढ्दै गएको छ । यसले गर्दा प्रायः बिरामी कतिपय अवस्थामा अनावश्यक महँगा जाँचको मारमा पर्ने गरेका छन् । कतिपय अवस्थामा जीवनको अन्तिम क्षणमा रहेका बिरामीले उपचारमा ठूलो धनराशि खर्च गर्नुपरेको हुन्छ । परम्परागत रूपमा सञ्चालन गरिएमा वा सावधानीपूर्वक सञ्चालन नगरिएमा बिमा कार्यक्रमले यस्ता (महँगा प्रविधि तथा उपकरणका) खर्चको भार राष्ट्रिय कोषमा थप्ने मात्र गर्दछन्, देश र जनताको स्वास्थ्य सेवामा कुनै प्रकारको सुधार भने हुँदैन । अन्ततः सार्वजनिक स्वास्थ्यमा हुँदै आएको खर्चले निजी अस्पताललाई सहुलियत प्रदान गर्ने र निजी अस्पतालको विस्तारमा सहयोग पुर्याउने तर जनताको स्वास्थ्यस्थिति उकास्नमा गौण भूमिका हुने देखिन्छ ।

मौलिक हकको सम्मान
नेपालको संविधानले आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई नागरिकको मौलिक हकका रूपमा परिभाषित गरेकाले आधारभूत स्वास्थ्य सेवाका रूपमा परिभाषित सेवाहरूको उपभोग नागरिकले निःशुल्क गर्न पाउने कुरासमेत सुनिश्चित हुनु जरुरी छ । साथै, यस्ता सेवाका लागि नागरिकले बिमा प्रिमियमका रूपमा समेत कुनै शुल्क तिर्नुनपरोस् भनी सजग हुनु जरुरी छ ।

लाभग्राहीबीच असमानता
विकसित देशहरूले समेत अस्पतालमुखी र बिमामा आधारित चिकित्सा सेवाका कारण बढ्दो, अझ भनौँ धान्नैनसक्ने स्वास्थ्य सेवा खर्चको अनुभव गरेका उदाहरण प्रशस्त छन् । बिमामा प्रायः लाभग्राहीको अनुपयुक्त छनोट हुने गर्दछ । साथै, केही नैतिक विषय पनि हुने गर्दछ, नागरिक बिमामा आबद्ध भइसकेपछि अस्पतालको गुणस्तर घट्नु र समाजका प्रबुद्ध, धनी वा सुसूचित वर्गले उपचार सेवा बढी उपयोग गर्नु । जसको परिणामस्वरूप विकसित देशहरूमा समेत स्वास्थ्य सेवाको खर्चमा भएको बढोत्तरी ती देशहरूको कुल गार्हस्थ उत्पादनमा भएको वृद्धिको तुलनामा निकै तीव्र छ । तसर्थ हामीले ती देशहरूले गरेका गल्तीबाट शिक्षा लिई गल्ती दोहोरिन दिनुहुँदैन ।

राष्ट्रिय स्वास्थ्य बिमाका लागि हतारमा चालिने अपरिपक्व कदमले सार्वजनिक क्षेत्रको मूल्य चुकाई निजी क्षेत्रका स्वास्थ्य सेवाप्रदायकलाई सुदृढ गर्ने र निजीलाई सहुलियत प्रदान गर्ने मात्र हुन सक्छ ।

खर्चको असन्तुलन
अब हामी बिमा कार्यक्रमको हालको अवस्था हेरौँ । राष्ट्रिय स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमको प्रिमियम संकलन, उपचार रकम दाबी तथा कार्यक्रम सञ्चालन खर्च आदिको अहिले नै तुलना गरी निष्कर्ष निकाल्नु अलि चाँडो नै होला । तर पनि यसले केही छनक भने अवश्य दिन्छ । सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा विकास समितिको आ.व. ०७४/७५ को वार्षिक प्रतिवेदनको तथ्यांकलाई हेर्ने हो भने संकलित प्रिमियमको तुलनामा बिमा दाबी–भुक्तानी र कार्यालयको खर्च करिब ६ गुणा बढी देखिन्छ, जुन निकै असन्तुलित हो । अझै महत्वपूर्ण विषय भनेको खर्चको मुख्य हिस्सा कार्यालय सञ्चालनमा भएको छ । यद्यपि, यो असन्तुलन आगामी दिनमा सम्पूर्ण जिल्लामा कार्यक्रम लागू भएपश्चात् कम हुन सक्ला, तर यस्ता खर्चमा यथेष्ट मात्रामा ध्यान दिनु जरुरी हुन्छ ।

अबको बाटो
स्वास्थ्य सेवा प्रवाहका लागि अत्यधिक रूपमा स्वास्थ्य बिमामा भर परेर गरिने लगानी प्रभावकारी हुँदैन, साथै बुद्धिमत्तापूर्णसमेत हुँदैन । अझ भन्नुपर्दा स्वास्थ्य बिमाले जनस्वास्थ्यको असफलतालाई मात्र सम्बोधन गर्ने हो, स्वास्थ्य समस्याको न्यूनीकरण गर्न यसको कुनै भूमिका रहँदैन । अर्थात्, जनस्वास्थ्य प्रणाली जति प्रभावकारी र सफल हुन्छ, स्वास्थ्य बिमाको भार त्यति नै कम हुन्छ । प्रतिरोधात्मक वा प्रवद्र्धनात्मक स्वास्थ्यको असफलतामा बढीभन्दा बढी अस्पतालका सेवाले सम्बोधन गरी सुस्वास्थ्य ल्याउला भन्नु मृगतृष्णा बोकी उपचारात्मक सेवाको खर्चलाई बढाउनु मात्र हो ।

हाम्रो पहिलो प्राथमिकता सार्वजनिक स्वास्थ्य सेवा प्रणाली र जनस्वास्थ्य सेवामा सुधार ल्याउनु नै हुनुपर्दछ, जहाँबाट हामीले कम लगानीमै उत्कृष्ट प्रतिफल प्राप्त गर्न सक्छौँ । यसका साथै केही स्थानमा सञ्चालित सामुदायिक अस्पताल र तिनीहरूबाट प्रदान गरिने सेवालाई समेत सरकारले प्रोत्साहन गर्नुपर्दछ ।

राष्ट्रिय स्वास्थ्य बिमाका लागि हतारमा चालिने अपरिपक्व कदमले सार्वजनिक क्षेत्रको मूल्य चुकाई निजी क्षेत्रका स्वास्थ्य सेवाप्रदायकलाई सुदृढ गर्ने र निजीलाई सहुलियत प्रदान गर्ने मात्र हुन सक्छ । यसको सट्टा नेपालले मुख्यतया सार्वजनिक सेवाप्रदायकलाई संलग्न गराउने गरी जोखिम एकत्रीकरण योजनाबारे सोच्नुपर्ने हुन्छ । त्यस्तो योजना जहाँ पैसाले बिरामीलाई पछ्याओस् र सार्वजनिक क्षेत्रका अस्पतालहरू तिनीहरूले प्रदान गरेको सेवाका आधारमा पुरस्कृत होऊन्, प्रोत्साहन रकममा उल्लेख्य परिवर्तन होस् र सेवामा सुधार आओस् । यस्तो जोखिम एकत्रीकरणले सार्वजनिक क्षेत्रलाई सुधार गर्नुका साथै गरिब जनतालाई राहत पुर्याउनेछ ।

देश विकास, समृद्धि, राम्रो प्रतिकारात्मक सेवा तथा बढ्दो औसत आयुका कारण नेपालमा रोगको ढाँचामा समेत उल्लेख्य परिवर्तन आएको छ । यसर्थ नेपालसमेत अस्पताल खर्चबाट बिरामी जनतालाई जोगाउन जोखिमको एकत्रीकरणतर्फ अघि बढ्नु त आवश्यक छ, तर यसका लागि आक्रामक वा लोकप्रिय (पपुलिस्ट) नभई क्रमशः अघि बढ्नुपर्ने हुन्छ । तसर्थ यी सबैको विपत्तिबाट गरिब नागरिकलाई जोगाउन एक नवीनतम र केही हदसम्म लचक प्रकृतिको जोखिम एकत्रीकरण विधि आवश्यक छ ।